※과거 지원년도 별로 9월 30일 이전 전입신고 후 미신청으로 미지급분이 있는 세대만 아래 체크

2016년	2017년	2018년	2019년

2020년도 하절기 주거용 냉방시설 전기료 지원 신청서
세대주 지급기준으로 세대주 기준 작성 및 하단의 행정정보공동이용 동의서 필수서명
세 대 주	성 명 (세대주 성명)	주민등록번호 13자리 모두 기재 (미기재시 등・초본 제출) -
	전화번호(자택)	휴대전화번호
	현재 주소 (현 주소지 기준으로 작성)
	상세호수(여러 세대가 있는 다가구, 다세대의 경우 상세기재) 예)바깥채, 1층 좌측, 2층 우측, 파란지붕(건물정면 응시 기준)				주거시설여부 예 [ ] 아니요[ ] *비주거시설 지원불가
세 대 주 지급계좌	금융기관명	예금주		계좌번호(정자로 정확히 기재)
	세대주 계좌로만 입금이 가능합니다. 단, 세대주 계좌가 불가능 할 경우에는 뒷면의 위임장,증빙서류(위·수임자 신분증사본,가족관계증명서 등)를 제출하여야 합니다.
「공항소음 방지 및 소음대책지역 지원에 관한 법률」 제8조 제1항 제3호 및 동법 시행규칙 제6조의2에 따라 위와 같이 하절기 주민 주거용 시설에 설치된 냉방시설의 전기료 지원을 신청합니다.
년 월 일
세대주(신청인)			(서명 또는 인)
한국공항공사 제주지역본부장 귀 하
행정정보 공동이용 동의서 (비서명시 전기료지원 불가)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 공항시설관리자가 주민등록표 등본 또는 초본을 확인하는 것에 동의합니다. 세대주(신청인) (서명 또는 인) * 행정정보 공동이용이란 ? 한국공항공사에서 전기료지원에 필요한 정보(주민등록등·초본)를 신청인으로부터 종이서류로 발급받을 필요가 없도록 하여 신청인의 신청절차(주민등록등·초본 발급)를 간소화하는 제도 ※ 필요시 공항시설관리자(한국공항공사)가 구비서류의 제출을 요구할 수 있습니다.

*신청방법 : 우편(제주시 공항로 2 한국공항공사 기계시설팀 4층), 이메일(supportcju@airport.co.kr)

팩스:064)797-2576[전송 후 확인전화], 문의전화 : 064-797-1801~4(11월 중순 이후 064-797-2350)

뒷면 계속

작성방법 및 유의사항
1. 앞면 우측 상단의 미지급 지원금 체크는 반드시 미지급분이 있을 경우에만 체크하세요. 2. 세대주의 성명, 주민등록번호, 전화번호, 주민등록표상의 주소를 반드시 기재해주세요. 3. 지급계좌는 반드시 입출금이 가능한 것이어야 합니다. ※ 제출된 계좌가 이체 불가 계좌일 경우 입금이 불가능하오니 이체 가능여부를 사전에 확인바랍니다. 4. 지급계좌 명의와 세대주가 상이한 경우 지원금은 지급되지 않습니다. 5. 신청서를 수령하여 제출한 세대주라 할지라도 서류 또는(필요시) 현장 확인 등을 통하여 지급대상 여부를 최종 결정하므로 신청세대 중 일부는 신청대상에서 제외될 수 있습니다.
처리절차
신청인						경유기관				시설관리자
	신청서 작성										‣	신청서 접수
												▼
	대상확인 또는 변경사항 확인											대상자 서류심사
	▲
												▼
												대상자 선정 및 변경사항 통보
												▼
	수령			◀			금융기관	◀				지원 금액 확정 및 지급 (11말 ~ 12월)
							지급계좌에 입금
위임장 * 세대주와 지급계좌 예금주가 동일인이 아닐 경우만 작성
위 임 자 (세 대 주)			성 명							주민등록번호 (앞자리)			- *******
			전화번호 (휴대폰)							주 소
수 임 자 (피위임자)			성 명							주민등록번호 (앞자리)			- *******
			전화번호 (휴대폰)							위임자와의 관 계
위 임 기 간			위임기간 당해 연도에 한하여 위임한 것으로 봄
위 임 내 용			공항소음 방지 및 소음대책지원에 관한 법률 제8조제1항제3호에 따른 주민 주거용 시설에 설치된 냉방시설의 전기료 지원 신청 및 타인명의 계좌지급 (변경)위임. * 필요한 경우 한국공항공사의 담당직원이 위임장에 대하여 위임자에게 위임에 관한 사항을 확인할 수 있습니다.
년 월 일 위임자(세대주) (서명 또는 날인)
위 임 장 구비서류		1. 가족 예금계좌 : 지원신청서, 위임장, 신분증 사본(세대주와 신청인), 가족관계확인서(최근3개월이내) 2. 가족 외 타인계좌 : 지원신청서, 위임장, 신분증 사본(세대주와 신청인), 위임자의 본인명의로 발급된 인감증명서